L'arrivée d'Internet change la donne.
Deux voies sont en concurence: les messages électroniques chiffrés ou l'accès à un serveur sécurisé., tel le Bioserveur qui va s'installer sur le RSS.

Combien de médecins reçoivent aujourd'hui directement dans leur ordinateur les résultats d'analyses de leurs patients ?

Difficile à dire, les modules de transfert des résultats étant vendus avec l'ensemble du logiciel, les éditeurs ne savent pas vraiment qui s'en sert.
Chez Alliance Santé Editions qui a mis en place un système d'analyse des questions posées à la hot-line, on a pu estimer que 40 % des 8000 clients utilisaient « Dr Kermit », le module « labo » d'ASE. Mais il est vrai que tous les logiciels ne disposent pas de module de réception HPRIM.
Selon l'association, ils seraient tout de même entre 10 et 20 000 médecins à récupérer les résultats en direct dans les dossiers. HPRIM comme Harmoniser et PRomouvoir l'Information Médicale est en effet une association née de la volonté d'un certains nombres d'éditeurs de logiciels médecins et de logiciels biologistes, à un moment où une évolution législative le permettait, de communiquer entre eux.

C'est ainsi qu'HPRIM version 1 a vu le jour en 1990. Elle permettait d'intégrer un compte-rendu dans un dossier; « Nous avons choisi le standard américain ASTM pour la partie définition de la structure des messages plutôt qu'Edifact qui n'était pas suffisamment avancée à l'époque » rappelle le Dr Chevalier, responsable des relations extérieures d'HPRIM en précisant bien que, « ce que nous éditons ce n'est pas une norme mais des recommandations H.PR.I.M., protocole de communication commun aux adhérents de l'association ».

Aujourd'hui, l'association regroupe la majorité des sociétés d'informatiques médicales (une cinquantaine dans le collège Cabinet médical) en France et un nombre significatif en Europe, soit 190 membre au total. Chacun verse une cotisation de 1 500 à 3 500 F.

Aujourd'hui encore, la plupart des échanges se font toujours point à point, le médecin devant libérer sa ligne pour que le laboratoire puisse envoyer les résultats. Ce qui suppose de convenir d'un rendez-vous quotidien et de se téléphoner en cas d'urgence.

Serveur HPRIM et HPRIM Net


A l'heure d'Internet, ce système semble bien archaïque et peu sécurisé. De plus pour l'éditeur, les problèmes de connections point à point coûte cher en maintenance.

L'association HPRIM a alors élaboré le « serveur HPRIM » dont la mise en place a été sous traité à une société de service du groupe Expand.
Ce serveur sécurisé centralise les fichiers HPRIM médecins envoyés par les laboratoires permettant aux médecins de venir les récupérer via Internet (protocole sécurisé https).
Ce service a été proposé aux médecins moyennant un abonnement. La société ayant fait faillite, l'association a repris son exploitation (déléguée à une société niçoise) sur ses deniers. Le service est devenu gratuit et assure quelques centaines de transactions par jour. 500 médecins clients de l'editeur Axilog sont, par exemple, inscrits sur le serveur. Cependant assure le Dr Chevalier « C'est une solution provisoire que nous nous engageons à pérenniser jusqu'au printemps prochain. Pour nous l'essentiel était d'éviter les envois de résultats par e-mail sauvages non sécurisés ».

Pour HPRIM l'avenir s'appelle en effet HPRIM Net. Ce nouveau protocole dont les spécification ont été validées en septembre et dont les API sont en cours de distribution, repose sur un système d'e-mail sécurisé avec un chiffrement fort (à 128 bits), avec clé pour le médecin et le laboratoire.
La prochaine étape sera HPRIM XML, qui permettra de prendre en compte les nouveaux besoin de communication du milieu hospitalier.

D'autres solutions


Intranet sécurisé et accessible par CPS, po-roposant une messagerie chiffrée, Liberalis n'a pas attendu HPRIM Net pour proposer à ses abonnés, un service de e-mail envoyés par le laboratoire et arrivant dans la boîte aux lettres Liberalis du médecin. Liberalis garantit le bon acheminement des comptes-rendus à la norme HPRIM.
Mais tout le milieu médical est loin on l'a vu d'utiliser HPRIM.

D'autres système de cryptage sont venus concurrencer HPRIM . Par exemple, le réseau Apicrypt du Nord (300 adhérents) propose à ses membres d'envoyer les résultats cryptés. Sur une trentaine de laboratoires équipés HPRIM à Lille, 60 % sont passés en Apicrypt, dont le serveur est disponible 24 h sur 24sh; Pour un laboratoire, c'est l'avantage d'un seul envoi pour plusieurs médecins.
Sur le RSS, on prépare le format MMF, Medical Message Format, un format commun pour l'échange des données médicales Le groupe de travail lancé au dernier Medec regroupe aujourd'hui 33 éditeurs.
Les API (Interface de programmation d'applications) devraient être disponibles en début d'année prochaine. Grâce à cette enveloppe sécurisée, il sera possible d'envoyer plus facilement des documents médicaux tels que des résultats d'analyse, même s'ils ne sont pas au format HPRIM. Plusieurs éditeurs misent d'avantage sur ce modèle d'échange que sur HPRIM net.

Des serveurs de résultats hospitaliers


Du côté des laboratoires hospitaliers ou privés (on en recense 5 000 dont 4 000 privés) moins d'une trentaine d'éditeurs se partagent le marché. Depuis quelques années, les éditeurs hospitaliers incluent dans leurs offres l'installation de serveurs de résultats.
Chez Medasys, groupe spécialisé dans les logiciels hospitaliers, c'est le serveur de rescription et de résultats d'actes (SDRA), qui couvre aussi les besoins en prescription d'examens des différents plateaux techniques de l'hôpital.

Chez Hexaflux (mille clients publics et privés), le produit s'appelle SRI, serveur de résultats Intranet, sécurisé par log'in/mot de passe et pare-feu.
Lorsqu'un réseau ville hôpital se créé comme à Mâcon, la société Hexaflux, est conduite à ouvrir le serveur de résultat sur la ville et à y associer les laboratoires de ville. Le réseau étant associé au RSS, les médecins y accèdent avec leur CPS. Chez Biosystems (logiciel Biowin, 500 laboratoires privés), on préfère la solution e-mail sécurisé et on aura intégré HPRIM Net avant la fin de l'année.

Le Bioserveur


La crainte est cependant que le transfert des résultats d'analyse se développe en e-mail sans sécurisation. Au motif que les bons vieux fax n'étaient pas sécurisés, et que la liaison point à point l'était très peu.

Chez Netsanté, société spécialisée en sécurité des réseaux médicaux, Cyril Vinh-Tung, son directeur général, explique au contraire qu'il n'y a jamais assez de sécurité pour des données médicales.
Le Bioserveur mis en place par la société toulousaine est donc installé sur le RSS qui utilise le protocole d'identification par CPS.
« Les serveurs de résultats sont la première grande application du RSS, souligne le Dr Vincent Bouvier, directeur marketing du RSS.
Avantage du Bioserveur, tous les formats sont disponibles pour le médecin : PDF, Excel, texte, HPRIM ou Word, alors que le serveur HPRIM n'est compatible qu'avec certains logiciels.
« Actuellement un médecin informatisé sur cinq seulement reçoit les résultats de laboratoire dans son ordinateur par liaison point à point, pour les autres c'est du fax-courrier, déplore Cyril Vinh-Tung. Se brancher sur un serveur, n'est ce pas plus contraignant que de recevoir des e-mails ? Pas plus que d'ouvrir sa boîte aux lettres électronique, répond-t-on chez Netsanté. Lorsque le médecin se connecte au Bioserveur, il est reconnu et la page d'accueil lui indique ce qui est arrivé pour lui. « Nous avons un serveur Wap ou un service de SMS (messages courts), ce qui permet une remontée d'alarme pour les médecins qui sont en visite via leur téléphone mobile ».
Bien plus, le Bioserveur permettra à terme de partager par exemple un dossier médical avec un spécialiste.

Le Bioserveur est ouvert depuis trois mois sur Internet, après une phase pilote de six mois. L'accès se fait dans ce cas par log'in/mot de passe chiffré. « Pour le moment les réactions sont très favorables » explique Cyril Vinh-Tung.

Un accord vient d'intervenir avec le portail médical Atmedica (groupe Havas) pour un accès spécifique au Bioserveur qui permettra également d'obtenir des graphes et des historiques. Ce service gratuit et sécurisé sera ouvert avant la fin de l'année.

HPRIM V.1,V.2 et V.3


HPRIM V.1 est toujours en service (le module Labostory du logiciel Medistory, par exemple s'y réfère toujours) et c'est donc la seule à être généralisée chez les médecins. Elle permet seulement l'échange d'un compte-rendu.
La version HPRIM Santé V.2.1 concerne les données médicales ou administratives pour la communication entre professionnels de santé. C'est le standard de fait des communications inter-laboratoires.
HPRIM Médecins V.3.0 sert à véhiculer des données médicales entre les laboratoires et les médecins Les données sont transmises compactées et cryptées par un algorithme léger selon un mot de passe connu uniquement du médecin et du laboratoire. Elles transitent par paquets par liaison « kermit » utilisant une connexion téléphonique entre deux modems.
HPRIM V.2 et V.3 utilisent des données structurées permettant de réintégrer les différentes examens un par un dans le logiciel.

Marie-Françoise de PANGE